中医从脾论治儿童腺样体肥大
栏目：[content:sortname] 发布时间：2021-11-15 09:15:31
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儿童腺样体肥大（AH）为儿科常见的呼吸道疾病之一。好发于10 岁以下儿童，临床上最为多发的年龄是6～ 7 岁，发病率高达9.9% ～ 29.9%，患儿病情如果得不到规范和积极的治疗，长此以往可形成特殊的面容——腺样体面容，并会出现注意力不集中，记忆力减退等症状，长期则会形成阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，进而其一线的治疗方法则为扁桃体和腺样体切除术。腺样体作为第一道呼吸道防御门户的重要组成部分，是儿童重要的兼具体液和细胞免疫功能的免疫器官，不宜轻易切除。亦有文献谈到腺样体术后复发的概率是10％～ 20％。中医中药具有毒副作用小，安全有效的特点，其在临床应用中已显现出不可替代的优势。现对目前中药治疗情况进行总结分析，发现“从脾论治”理论在儿童腺样体肥大的治疗中使用频率高，临床效果值得肯定，故本文将从从脾论治的古籍理论及现代中医临床研究进展对此做一总结。
儿童腺样体肥大病因病机
儿童腺样体肥大在古代文献中并没有详细记载，中医学中“痰核”或“颃颡不开”就包含了此病。在《丹溪心法附余》中有云：“人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。文中所提“痰核”即腺样体，多由于肺失通调，脾失健运，津液失于输布而成。而在《灵枢·忧恚无言篇》中：“颃颡者，分气之所泄……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”。“颃颡”即鼻咽腔，“颃颡不开”也就是鼻咽腔因腺样体而增大阻塞不开。《诸病源候论·卷三十·咽喉心胸病诸候》中曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声。人喉咙气上下也，……虽寤寐不妨宣畅; 气有不和，则冲出喉咽而作声”。鼾眠者亦是对于该病的最直观的描述。
肺开窍于鼻，咽为肺之门户，共为御邪之要道。腺样体位于鼻咽部，故外邪侵袭，首犯鼻咽，伤及于肺。然小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，肺又为水之上源，若肺气受损，治节无权，水液输布无节，可聚液成痰；小儿脾常不足，脾虚则水液运化失司，津液失于输布进而聚液为痰，痰浊上犯，位贮于肺，正如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，上阻咽喉，而致咽喉开合不利，肺窍不通，肺气失司，久而不散，凝结聚于咽部，形成痰核。痰核上扰鼻咽，阻遏气机，气机不畅；痰浊阻滞脉络，壅遏气血，气血不畅，渐至成瘀，痰瘀互结，上郁鼻咽，肿实难消，导致腺样体增生肥大，出现张口呼吸、打鼾、夜寐不宁、鼻塞、流涕等症状。
鼻与脾的关系
2.1 鼻脾的络属关系。足阳明胃经“起于鼻，交頞，旁约太阳之脉，下循鼻外……”，督脉循行，“起于少腹……上巅，循额，至鼻柱，经素髎、水沟，会手足阳明……”。脾与胃相表里, 在经络循行过程中相通。而《素问·脉解篇》云：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《素问·热论篇》载“伤寒……二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目……”。谈到了鼻与脾通过孙络脉产生了联系。《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》：“鼻为肺窍，外象又属土”，鼻位于面部中央，中央属土，故鼻居土位而属脾。鼻与脾在脏腑与经络上关系密切。
2.2 鼻脾的生理关系。《医学心悟·卷五》曰：“鼻准属脾土”。脾五行属土, 为后天之本，气血生化之源，功主运化、升清，司统血；而鼻为清窍，为一身之气的入口，清阳交会的地方。脾主运化实际上包括了“运”和“化”两个方面，临床工作中更多的提及“脾胃为气血生化之源”，而忽略了脾的运送功能，即将消化的营养物质运达到全身各处，以营养四肢百骸，成为“后天之本”，也就是“运”的功能。正如《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……水精四布，五经并行”，故脾旺则气血充沛，进而充养鼻窍，嗅觉灵敏。脾主升清，升指脾气上升的运动特点，以上升为主。清则指消化吸收的水谷精微物质。“升清”可以说是脾主运化上的一个专属脾独特的功能特点，就是指水谷精微等营养物质传输于上心肺的功能，再输布全身，营养四肢百骸。故在《医学正传》曰“：其清者倏焉而化为气，依脾气而上升于肺，其至清而至精者……助血脉，益气力，而为生生不息之运也。”所以脾的升清功能正常才能完成“清阳出上窍”。脾的升清功能依靠脾“运”得以实现。脾主升清，鼻为清窍在上，鼻窍有赖于清气的温养，得清气之温煦则可其清虚通畅。
2.3 鼻脾的病理关系。脾困失健，气化不足，运化失职，精无力散，进而清阳不升致鼻失滋养，外邪易从口鼻犯及人体而发为鼻病。《医学纲目·鼻鼽》所言：“阳明所至为鼽嚏”，反之脾病鼻现，《素问·刺热篇》云：“脾热病者，鼻先赤”。故鼻乃脾病之映。
从脾论治各家辩证
（1）脾虚痰瘀型。姜之炎等提出AH 证属脾虚痰瘀为主；陈小宁提出AH 病机为脾虚失运、痰气郁滞，故辨证脾虚气滞；王静等认为肺脾为本病主要的病变部位，其病机关键为肺热炽盛、脾失健运，故将分为肺热炽盛型和脾失健运型两型。
（2）肺脾气虚型。韩梅等认为本病为脏腑热盛、痰湿气血凝结而成，辨证分为4 型：肺经热盛、肺肾阴虚、肺脾气虚、气血瘀阻；孙桂莲则认为肺脾气虚是发病的本质，外邪夹痰为其表象。故将其分为早__晚二期论治，晚期辨为痰浊壅阻、肺脾气虚，间有瘀阻之象。主张治宜健脾益肺、化痰祛瘀。俞景茂将AH 按病程分为外感、迁延及缓解期，外感期属风热犯肺、肺经蕴热；迁延期属痰瘀互结，缓解期属肺脾气虚及肺阴虚，主张分期论治；王永钦综合患者临床表现将AH 分为肺肾阴虚、肺脾气虚、气血瘀阻3 型。
（3）肝郁脾虚型。冯寿歧认为小儿肝常有余，易肝气郁结克及脾土，湿聚成痰，循经上壅明喉而腺样体增生。他指出本病的病机为肺胃蕴热，肝郁痰聚。治应以疏肝调脾，化痰开郁，清热散结之法为主要治则。李淑良认为证属脾虚痰湿阻络、肝郁炼痰。
从脾论治分类用方
（1）健脾化痰。姜之炎认为儿童腺样体肥大主要为“痰”所致，“脾病湿胜”为痰之本源，提出“运脾治鼻”的新观念，并结合临床实践经验，自拟运脾化痰通窍方（苍术4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黄芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，丝瓜络4 g，浙贝母3 g，生牡蛎8 g，甘草2 g 等）治疗小儿腺样体肥大32例，共治疗3 个疗程，治疗3 个疗程后，总有效率达93.7%，且证明随着疗程的增加，3 个疗程的疗效明显优于治疗1 个、2 个疗程（P ＜ 0.05）。
李浩等认为若只用解毒消肿之方治疗儿童腺样体肥大容易伤及脾胃，且若只用健脾之方难以消除腺样体肥大，故应用健脾缩腺汤（黄芪10 g，鸡内金5 g，白芷5 g，桔梗 5 g，甘草5 g，太子参10 g，山慈菇10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g）配合鼻渊舒口服液治疗腺样体肥大38 例，结果显效21 例（占55.3%），有效14例（占36.8%），总有效率达92.0%。
陈小宁等认为小儿脾常不足，脾失运化，痰浊内停，上扰鼻咽。故采用健脾化痰、行气散结之法，自拟方（陈皮10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，玄参10 g，夏枯草10 g，桔梗6 g，煅牡蛎30 g，甘草3 g）治疗，取得显著疗效。
卞菊认为该病属中医“痰核”，原由脾失健运，肺气失宣而致痰浊互结，阻遏鼻咽脉络。治以益气健脾、化痰通络之法。自拟方（半夏、陈皮、茯苓、甘草、黄芪、白术、防风、辛夷、苍耳子、石菖蒲、丝瓜络、夏枯草、昆布）治疗效果满意。
（2）补肺益脾。多鹏等认为小儿腺样体肥大肺脾气虚、痰湿凝结为主因，主张应用六君消瘰汤（党参、白术、陈皮、法半夏、牡蛎、玄参、茯苓、浙贝母、桔梗、甘草）治疗本病，在临床上取得了很好效果。
俞景茂认为在患儿症状短期得到缓解后仍需坚持治疗，治疗应以补益肺气、健运中州，临床上应用玉屏风散合四君子汤加减（太子参、麸炒白术、黄芪、茯苓、防风、鸡内金、浙贝母、羊乳根、皂角刺、丹参、赤芍、陈皮、砂仁、焦山楂等）治疗该病，取得了较好的疗效。
冯兵勇对病属肺脾气虚证患者，临床以益气健脾、化痰散结为治疗原则，应用玉屏风散合二陈汤加减（黄芪、太子参、麸炒白术、党参、茯苓、法半夏、陈皮、防风、柴胡、升麻、浙贝母、僵蚕、山海螺、甘草等），临床效果满意。
（3）疏肝调脾。冯寿歧认为本病的发生首先是脾胃蕴热、肝郁痰聚。小儿“肝常有余”，肝木克脾，脾虚则湿盛，久之湿聚痰生、热、瘀、经络瘀阻腺样体增生而成。故采用疏肝调脾、化痰开郁、清热散结之法治疗，常予四逆散合消瘰丸加化痰散结之品，取得较好疗效。
李淑良认为，小儿肝常有余，若肝火煎灼津液，则易成为痰核，故治疗本病时应根据病情辅以疏肝理气之法，则气顺而痰消，呼吸自然顺畅，此为标本兼治之法。常用药物包括橘核、荔枝核、僵蚕、夏枯草、浙贝母、苦杏仁、紫苏叶、防风等。
（4）健脾活血。彭文认为痰瘀互结、上扰鼻咽气道为本病的病机关键，应用补阳还五汤加减（黄芪、赤芍、昆布、桃仁、辛夷、红花、川芎、当归、地龙、鳖甲、海藻等），治疗小儿腺样体肥大引起的鼾症40例，治疗结果：痊愈16 例（占40%），显效10 例（占25%），有效8 例（占20%），总有效率为85%。
（5）外治法。刁灿阳在临床中，从调理肝脾入手，以运脾化湿通络，清泻肝经郁热，宣肺开闭通窍为治疗大法，结合包括艾灸法、拔罐法、耳穴压丸法。临床上取得了较为满意的疗效。
赵文明等参照王乐亭教授治疗甲状腺肿、淋巴腺结核、腮腺炎的针刺理念及方法，将其应用于小儿腺样体肥大的治疗中，旨在健脾化湿，消肿利水，具体操作为由曲池穴进针，经肘谬穴、五里穴、到达臂膈穴，期间配伍太冲、丰隆、列缺等穴位，在临床上得到了疗效的验证。
朱镇华等应用在参苓白术散基础上加减而成的参苓灌洗液（黄芪、党参、茯苓、砂仁、白术、桔梗、__白芷、山药、辛夷、黄芩、皂刺等），进行灌洗鼻咽腔治疗儿童腺样体肥大52 例，治疗组显效25 例，有效24 例，总有效率为94.2％。相比对照组78.1％。差异有统计学意义（P ＜0.05）。
儿童腺样体肥大病因病机
儿童腺样体肥大在古代文献中并没有详细记载，中医学中“痰核”或“颃颡不开”就包含了此病。在《丹溪心法附余》中有云：“人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。文中所提“痰核”即腺样体，多由于肺失通调，脾失健运，津液失于输布而成。而在《灵枢·忧恚无言篇》中：“颃颡者，分气之所泄……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”。“颃颡”即鼻咽腔，“颃颡不开”也就是鼻咽腔因腺样体而增大阻塞不开。《诸病源候论·卷三十·咽喉心胸病诸候》中曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声。人喉咙气上下也，……虽寤寐不妨宣畅; 气有不和，则冲出喉咽而作声”。鼾眠者亦是对于该病的最直观的描述。
肺开窍于鼻，咽为肺之门户，共为御邪之要道。腺样体位于鼻咽部，故外邪侵袭，首犯鼻咽，伤及于肺。然小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，肺又为水之上源，若肺气受损，治节无权，水液输布无节，可聚液成痰；小儿脾常不足，脾虚则水液运化失司，津液失于输布进而聚液为痰，痰浊上犯，位贮于肺，正如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，上阻咽喉，而致咽喉开合不利，肺窍不通，肺气失司，久而不散，凝结聚于咽部，形成痰核。痰核上扰鼻咽，阻遏气机，气机不畅；痰浊阻滞脉络，壅遏气血，气血不畅，渐至成瘀，痰瘀互结，上郁鼻咽，肿实难消，导致腺样体增生肥大，出现张口呼吸、打鼾、夜寐不宁、鼻塞、流涕等症状。
鼻与脾的关系
2.1 鼻脾的络属关系。足阳明胃经“起于鼻，交頞，旁约太阳之脉，下循鼻外……”，督脉循行，“起于少腹……上巅，循额，至鼻柱，经素髎、水沟，会手足阳明……”。脾与胃相表里, 在经络循行过程中相通。而《素问·脉解篇》云：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《素问·热论篇》载“伤寒……二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目……”。谈到了鼻与脾通过孙络脉产生了联系。《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》：“鼻为肺窍，外象又属土”，鼻位于面部中央，中央属土，故鼻居土位而属脾。鼻与脾在脏腑与经络上关系密切。
2.2 鼻脾的生理关系。《医学心悟·卷五》曰：“鼻准属脾土”。脾五行属土, 为后天之本，气血生化之源，功主运化、升清，司统血；而鼻为清窍，为一身之气的入口，清阳交会的地方。脾主运化实际上包括了“运”和“化”两个方面，临床工作中更多的提及“脾胃为气血生化之源”，而忽略了脾的运送功能，即将消化的营养物质运达到全身各处，以营养四肢百骸，成为“后天之本”，也就是“运”的功能。正如《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……水精四布，五经并行”，故脾旺则气血充沛，进而充养鼻窍，嗅觉灵敏。脾主升清，升指脾气上升的运动特点，以上升为主。清则指消化吸收的水谷精微物质。“升清”可以说是脾主运化上的一个专属脾独特的功能特点，就是指水谷精微等营养物质传输于上心肺的功能，再输布全身，营养四肢百骸。故在《医学正传》曰“：其清者倏焉而化为气，依脾气而上升于肺，其至清而至精者……助血脉，益气力，而为生生不息之运也。”所以脾的升清功能正常才能完成“清阳出上窍”。脾的升清功能依靠脾“运”得以实现。脾主升清，鼻为清窍在上，鼻窍有赖于清气的温养，得清气之温煦则可其清虚通畅。
2.3 鼻脾的病理关系。脾困失健，气化不足，运化失职，精无力散，进而清阳不升致鼻失滋养，外邪易从口鼻犯及人体而发为鼻病。《医学纲目·鼻鼽》所言：“阳明所至为鼽嚏”，反之脾病鼻现，《素问·刺热篇》云：“脾热病者，鼻先赤”。故鼻乃脾病之映。
从脾论治各家辩证
（1）脾虚痰瘀型。姜之炎等提出AH 证属脾虚痰瘀为主；陈小宁提出AH 病机为脾虚失运、痰气郁滞，故辨证脾虚气滞；王静等认为肺脾为本病主要的病变部位，其病机关键为肺热炽盛、脾失健运，故将分为肺热炽盛型和脾失健运型两型。
（2）肺脾气虚型。韩梅等认为本病为脏腑热盛、痰湿气血凝结而成，辨证分为4 型：肺经热盛、肺肾阴虚、肺脾气虚、气血瘀阻；孙桂莲则认为肺脾气虚是发病的本质，外邪夹痰为其表象。故将其分为早__晚二期论治，晚期辨为痰浊壅阻、肺脾气虚，间有瘀阻之象。主张治宜健脾益肺、化痰祛瘀。俞景茂将AH 按病程分为外感、迁延及缓解期，外感期属风热犯肺、肺经蕴热；迁延期属痰瘀互结，缓解期属肺脾气虚及肺阴虚，主张分期论治；王永钦综合患者临床表现将AH 分为肺肾阴虚、肺脾气虚、气血瘀阻3 型。
（3）肝郁脾虚型。冯寿歧认为小儿肝常有余，易肝气郁结克及脾土，湿聚成痰，循经上壅明喉而腺样体增生。他指出本病的病机为肺胃蕴热，肝郁痰聚。治应以疏肝调脾，化痰开郁，清热散结之法为主要治则。李淑良认为证属脾虚痰湿阻络、肝郁炼痰。
从脾论治分类用方
（1）健脾化痰。姜之炎认为儿童腺样体肥大主要为“痰”所致，“脾病湿胜”为痰之本源，提出“运脾治鼻”的新观念，并结合临床实践经验，自拟运脾化痰通窍方（苍术4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黄芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，丝瓜络4 g，浙贝母3 g，生牡蛎8 g，甘草2 g 等）治疗小儿腺样体肥大32例，共治疗3 个疗程，治疗3 个疗程后，总有效率达93.7%，且证明随着疗程的增加，3 个疗程的疗效明显优于治疗1 个、2 个疗程（P ＜ 0.05）。
李浩等认为若只用解毒消肿之方治疗儿童腺样体肥大容易伤及脾胃，且若只用健脾之方难以消除腺样体肥大，故应用健脾缩腺汤（黄芪10 g，鸡内金5 g，白芷5 g，桔梗 5 g，甘草5 g，太子参10 g，山慈菇10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g）配合鼻渊舒口服液治疗腺样体肥大38 例，结果显效21 例（占55.3%），有效14例（占36.8%），总有效率达92.0%。
陈小宁等认为小儿脾常不足，脾失运化，痰浊内停，上扰鼻咽。故采用健脾化痰、行气散结之法，自拟方（陈皮10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，玄参10 g，夏枯草10 g，桔梗6 g，煅牡蛎30 g，甘草3 g）治疗，取得显著疗效。
卞菊认为该病属中医“痰核”，原由脾失健运，肺气失宣而致痰浊互结，阻遏鼻咽脉络。治以益气健脾、化痰通络之法。自拟方（半夏、陈皮、茯苓、甘草、黄芪、白术、防风、辛夷、苍耳子、石菖蒲、丝瓜络、夏枯草、昆布）治疗效果满意。
（2）补肺益脾。多鹏等认为小儿腺样体肥大肺脾气虚、痰湿凝结为主因，主张应用六君消瘰汤（党参、白术、陈皮、法半夏、牡蛎、玄参、茯苓、浙贝母、桔梗、甘草）治疗本病，在临床上取得了很好效果。
俞景茂认为在患儿症状短期得到缓解后仍需坚持治疗，治疗应以补益肺气、健运中州，临床上应用玉屏风散合四君子汤加减（太子参、麸炒白术、黄芪、茯苓、防风、鸡内金、浙贝母、羊乳根、皂角刺、丹参、赤芍、陈皮、砂仁、焦山楂等）治疗该病，取得了较好的疗效。
冯兵勇对病属肺脾气虚证患者，临床以益气健脾、化痰散结为治疗原则，应用玉屏风散合二陈汤加减（黄芪、太子参、麸炒白术、党参、茯苓、法半夏、陈皮、防风、柴胡、升麻、浙贝母、僵蚕、山海螺、甘草等），临床效果满意。
（3）疏肝调脾。冯寿歧认为本病的发生首先是脾胃蕴热、肝郁痰聚。小儿“肝常有余”，肝木克脾，脾虚则湿盛，久之湿聚痰生、热、瘀、经络瘀阻腺样体增生而成。故采用疏肝调脾、化痰开郁、清热散结之法治疗，常予四逆散合消瘰丸加化痰散结之品，取得较好疗效。
李淑良认为，小儿肝常有余，若肝火煎灼津液，则易成为痰核，故治疗本病时应根据病情辅以疏肝理气之法，则气顺而痰消，呼吸自然顺畅，此为标本兼治之法。常用药物包括橘核、荔枝核、僵蚕、夏枯草、浙贝母、苦杏仁、紫苏叶、防风等。
（4）健脾活血。彭文认为痰瘀互结、上扰鼻咽气道为本病的病机关键，应用补阳还五汤加减（黄芪、赤芍、昆布、桃仁、辛夷、红花、川芎、当归、地龙、鳖甲、海藻等），治疗小儿腺样体肥大引起的鼾症40例，治疗结果：痊愈16 例（占40%），显效10 例（占25%），有效8 例（占20%），总有效率为85%。
（5）外治法。刁灿阳在临床中，从调理肝脾入手，以运脾化湿通络，清泻肝经郁热，宣肺开闭通窍为治疗大法，结合包括艾灸法、拔罐法、耳穴压丸法。临床上取得了较为满意的疗效。
赵文明等参照王乐亭教授治疗甲状腺肿、淋巴腺结核、腮腺炎的针刺理念及方法，将其应用于小儿腺样体肥大的治疗中，旨在健脾化湿，消肿利水，具体操作为由曲池穴进针，经肘谬穴、五里穴、到达臂膈穴，期间配伍太冲、丰隆、列缺等穴位，在临床上得到了疗效的验证。
朱镇华等应用在参苓白术散基础上加减而成的参苓灌洗液（黄芪、党参、茯苓、砂仁、白术、桔梗、__白芷、山药、辛夷、黄芩、皂刺等），进行灌洗鼻咽腔治疗儿童腺样体肥大52 例，治疗组显效25 例，有效24 例，总有效率为94.2％。相比对照组78.1％。差异有统计学意义（P ＜0.05）。
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